Benzodiazepine in der Schmerz-Therapie

Obwohl Benzodiazepine nicht zur Schmerzbehandlung indiziert sind, werden sie häufig von Schmerzpatienten eingenommen. Sie gehören weltweit zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten, führen jedoch zu Toleranz, Abhängigkeit und einer Reihe unerwünschter Nebenwirkungen.

Die Beliebtheit von Benzodiazepinen bei Schmerzpatienten ist besorgniserregend, da viele von ihnen auch Opioide einnehmen. Diese Kombination kann zu einer lebensbedrohlichen Atemdepression führen. Bei schwächeren Opioiden wie Tilidin ist das Risiko überschaubar, bei Hydromorphon oder Fentanyl ist es sehr hoch. Die meisten Experten raten daher von der Kombination dieser Medikamente ab. In den USA sind bei etwa 30 % der Todesfälle durch Opioidüberdosierungen auch Benzodiazepine beteiligt. Eine Kohortenstudie zeigte, dass das Sterberisiko bei Opioidpatienten, die gleichzeitig ein Benzodiazepin einnahmen, um das Zehnfache erhöht war.

Wie Benzodiazepine wirken

Benzodiazepine wirken als Modulatoren des GABA-Rezeptors. Sie wirken beruhigend, angstlösend, hypnotisch, krampflösend und muskelentspannend. GABA ist der häufigste Neurotransmitter im Körper. Er hemmt die Aktivität erregbarer Nervenzellen, was zu einer beruhigenden oder dämpfenden Wirkung führt.

Benzodiazepine werden kurzfristig zur Behandlung von akuten Angstzuständen und akuter Schlaflosigkeit eingesetzt. Diese Symptome können auch bei Schmerzen auftreten. Darüber hinaus werden Benzodiazepine häufig zur Behandlung einer Vielzahl psychischer Erkrankungen verschrieben, darunter Depressionen, Schizophrenie oder Zwangsstörungen. Für einige dieser Erkrankungen gibt es jedoch keine spezifische Zulassung.

Benzodiazepine bei Schmerzen

In der Literatur gibt es nur wenige Hinweise darauf, warum Benzodiazepine bei Schmerzen verschrieben werden. Es ist davon auszugehen, dass viele Schmerzpatienten, insbesondere bei chronischen Schmerzen, unter Stress, Angst und gestörten Schlafmustern leiden. Jedes dieser Symptome wäre für sich genommen eine vernünftige Indikation für ein Benzodiazepin. Benzodiazepine sind jedoch nur für den Kurzzeitgebrauch vorgesehen, der mit weniger als vier Wochen definiert ist. Häufig werden sie jedoch langfristig oder sogar unbegrenzt verschrieben, obwohl in der Packungsbeilage davor gewarnt wird.

In einer Kohorte von 847 Patienten, die zwischen 2013 und 2014 eine Schmerztherapie erhielten, nahm etwa ein Drittel Benzodiazepine ein. Von dieser Untergruppe nahmen die meisten auch Opioide ein. Diejenigen, die Benzodiazepine (mit oder ohne Opioide) einnahmen, hatten mehr Schmerzen und mehr Depressionen als diejenigen, die keine Benzodiazepine einnahmen.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen von Benzodiazepinen umfassen ein breites Spektrum von Beschwerden, von denen einige den Symptomen der zugrunde liegenden Krankheiten oder Störungen ähneln. Beispielsweise können Benzodiazepine Angst, Unruhe, Erregung, Ängstlichkeit, Sedierung, Müdigkeit, Schläfrigkeit und Verwirrtheit hervorrufen. Diese mögliche Überlappung von Symptomen kann zu Fehldiagnosen führen. Zum Beispiel kann eine Patientin, die unter Angstzuständen und chronischen Schmerzen leidet, eine plötzliche Verschlimmerung ihrer Angstzustände erleben – aber ist dies die Folge von zu viel oder zu wenig Benzodiazepin? Ersteres kann durchaus der Fall sein, und die Verschreibung einer höheren Dosis oder eines anderen Benzodiazepins kann den Zustand verschlimmern. Es ist wichtig zu wissen, dass sich eine Toleranz gegenüber Benzodiazepinen schnell entwickelt, und es kann Fälle geben, in denen die zugrunde liegende Angststörung durchbricht. In vielen Fällen können Angstsymptome jedoch das paradoxe Ergebnis einer chronischen Benzodiazepin-Einnahme sein.

Kurzfristig sinnvoll

Der kurzfristige Einsatz von Benzodiazepinen wäre zum Beispiel angemessen, um einem Traumapatienten zu helfen, eine schwierige Woche während des Krankenhausaufenthalts und der Behandlung zu überstehen. Wenn dieser Patient unter Schmerzen leidet, würde die Benzodiazepin-Therapie dazu dienen, die mit dem Unfall und seinen Folgen verbundenen Ängste akut zu bewältigen. Der kurzfristige Einsatz eines Benzodiazepins in einer solchen Situation ist selten problematisch, wenn das Medikament nach einigen Tagen oder Wochen abgesetzt wird.

Benzodiazepine waren nie für eine Langzeitanwendung vorgesehen, obwohl sie häufig in dieser Weise eingesetzt werden. Tatsächlich sind die Hauptindikationen für eine Benzodiazepin-Therapie bei Schmerzpatienten Angstzustände, Schlaflosigkeit und Muskelkrämpfe, die typischerweise eher chronische als akute Zustände sind. Bei akuten Schmerzen werden die Benzodiazepine zusammen mit den Analgetika abgesetzt, sobald die Schmerzen abgeklungen sind.

Langfristig nicht zu empfehlen

Welche Rolle spielen Benzodiazepine dann bei der Langzeitbehandlung chronischer Schmerzen? Chronische Schmerzen sind per definitionem chronisch, so dass Benzodiazepine nicht zur Behandlung dieser Erkrankung geeignet sind. Dies wäre nicht nur ein Off-Label-Use, sondern erscheint auch kontraproduktiv. Es gibt jedoch wichtige unbeantwortete Fragen zu den Verordnungsmustern. Zum Beispiel: Was kommt zuerst, das Benzodiazepin oder der chronische Schmerz? Entwickeln sich Symptome wie Angst oder Schlaflosigkeit im Laufe der Zeit durch chronische Schmerzen und führen dann zur Einnahme von Benzodiazepinen? Gibt es chronische Schmerzpatienten, die anfallsartig unter Angst oder Schlaflosigkeit leiden, und wenn ja, warum?

Eine Studie mit 114 chronischen Schmerzpatienten ergab, dass 38 % von ihnen Benzodiazepine einnahmen (fast die Hälfte von ihnen seit mehr als zwei Jahren), obwohl diese nur einen geringen oder gar keinen Nutzen hatten, und dass sie das gleiche Ausmaß an Schmerzen und Schlaflosigkeit aufwiesen wie Patienten, die keine Benzodiazepine einnahmen. Eine Studie an 1220 Patienten mit chronischen Schmerzen, die nicht an Krebs erkrankt waren und Opioide einnahmen, ergab, dass etwa ein Drittel von ihnen im letzten Monat Benzodiazepine eingenommen hatte und dass die Einnahme von Benzodiazepinen mit stärkeren Schmerzen, stärkerer Beeinträchtigung des täglichen Lebens, geringerer Selbstwirksamkeit bei der Schmerzkontrolle, Substanzkonsumstörungen, psychischen Symptomen und einer höheren Wahrscheinlichkeit der Einnahme von Antipsychotika oder Antidepressiva assoziiert war.

Chronische Schmerzen: ein komplexes Leiden

Chronische Schmerzen sind komplexe Krankheitsbilder, da sie sowohl körperliche als auch psychische und soziale Komponenten beinhalten. Der Zusammenhang zwischen bestimmten psychischen Störungen und chronischen Schmerzen ist noch nicht vollständig geklärt. So scheinen Entzündungen des Nervengewebes sowohl bei Depressionen als auch bei chronischen Schmerzen eine Rolle zu spielen. Chronische Schmerzen werden auch mit Ängsten, negativen Denkmustern und Schlafproblemen in Verbindung gebracht, was den Arzt veranlassen kann, den Einsatz von Benzodiazepinen in Erwägung zu ziehen.

Benzodiazepine sind jedoch gewohnheitsbildende Medikamente, die Nebenwirkungen haben und die Fähigkeit des Patienten beeinträchtigen können, an gesundheitsfördernden Aktivitäten zur Schmerzbekämpfung teilzunehmen, wie z. B. tägliche Bewegung, psychologische Therapie oder soziale Aktivitäten. Sie können auch Angstzustände verstärken und andere Symptome hervorrufen, die der Patient fälschlicherweise mit der zugrunde liegenden Schmerzerkrankung in Verbindung bringt. Dadurch kann der Teufelskreis aus Schmerz, Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit noch weiter verstärkt werden.

Fazit

Benzodiazepine sind nicht schmerzstillend, können aber bei kurzzeitiger Anwendung Angstzustände, Schlaflosigkeit oder Muskelkrämpfe lindern. Sie gehören jedoch nicht zur Erstbehandlung von Angstzuständen und Schlaflosigkeit. Bei chronischen Schmerzen oder psychischen Erkrankungen wie Depressionen, posttraumatischen Belastungsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen sind sie überhaupt nicht indiziert.

Es ist notwendig, die Aufklärung der Ärzte zu verbessern und ihnen bewusst zu machen, dass die langfristige Einnahme von Benzodiazepinen mehr Probleme schaffen als lösen kann. Eine Behandlung mit Benzodiazepinen sollte nur dann begonnen werden, wenn der Patient sich der Risiken und des Nutzens bewusst ist, wenn er versteht, dass eine Abhängigkeit entstehen kann und wenn er weiß, dass das Medikament nach kurzer Zeit abgesetzt werden muss. Ein Entwöhnungsplan sollte von Anfang an vorhanden sein. Eine genaue Aufklärung der Patienten ist auch deshalb notwendig, weil es immer mehr Online-Anbieter gibt, bei denen Benzodiazepine rezeptfrei erhältlich sind und bei denen nicht immer auf den ersten Blick ersichtlich ist, dass sie sich außerhalb des legalen Rahmens bewegen.

Quelle: Taylor & Francis Online